Принципы ранней диагностики инфекционных заболеваний, значение анамнеза, эпид. анамнеза в диагностике. История болезни Эпидемиологический анамнез заболевания. Предварительный диагноз, его обоснование. План обследования и результаты исследования. Патогенет

Начало курации: 17.10.06
Окончание курации: 23.10.06
Барнаул, 2006 год
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО больного: …
Дата рождения: 23.12.1981г.
Пол: мужской
Возраст: 24 года
Семейное положение: женат
Домашний адрес: …
Место работы: РОВД Индустриального района
Дата обращения к врачу: 17.10.06г.
Дата госпитализации: 17. 10.06г
Дата выписки: 23.10.06
Дата начала курации: 18.10.06г.
Дата окончания курации: 23.10.06.
Диагноз при поступлении: острый инфекционный гастроэнтерит
2. ЖАЛОБЫ

Больной предъявляет жалобы на чувство дискомфорта и урчание в животе, снижение аппетита.
3. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с утра 16.10.06г., когда появился жидкий обильный стул, водянистый, светло-коричневого цвета, с примесью слизи. Тогда же появились недомогание, слабость, тошнота, умеренные боли в эпигастральной области, снижение аппетита. В течение дня появилось вздутие живота, вечером поднялась температура тела до 38.8 0 С, частота стула составила 7-9раз, вызвал бригаду скорой помощи и был доставлен в инфекционное отделение городской больницы №5 с диагнозом острый инфекционный гастроэнтерит. При осмотре в приемном покое: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, живот при пальпации мягкий, в эпигастральной области и в подвздошных областях справа и слева отмечалась болезненность, температура тела 38.8 о С. Был поставлен диагноз острый инфекционный гастроэнтероколит. В качестве лечения был назначен доксициклин по 1 таб. 2 раза в первые сутки, далее по1 таб. 1 раз в день;р-р регидрона 1л в сутки; р-р «Трисоль» 200мл внутривенно капельно 5 раза в сутки, полисорб 1т 3раза в день. Улучшение состояния больной почувствовал во второй половине следующего дня, т.е. 17.10.2006, прошли тошнота, боли в эпигастрии, начали отходить газы, стул стал оформленным. На момент осмотра остается повышение температуры тела до 38 о С, снижение аппетита, чувство дискомфорта и урчание в животе.
4. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Больной, … 23.12.1981г.р. Перенесенные болезнь Боткина, туберкулез, вен. заболевания отрицает. Травм не было, операций и гемотрансфузий не проводилось. Парентеральный анамнез не отягощен. Аллергически анамнез спокоен. Простудными заболеваниями болеет каждый год. В 1999г. перенес двустороннюю пневмонию, лечился в стационаре.
Вредные привычки (алкоголизм, курение, употребление наркотиков) отрицает.
6. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное. Телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая. Питание удовлетворительное. Температура тела 37,8 0 С.
Кожные покровы телесного цвета, очагов пигментации и депигментации, сосудистых звездочек, расчесов, рубцов, геморрагий при осмотре не обнаружено. Кожные покровы влажные, эластичность и тургор тканей не снижены; температура, влажность, чувствительность кожи на симметричных участках тела одинаковая. Форма и структура ногтей не изменена. Видимые слизистые и цвет склер не изменен. Оволосение по мужскому типу.
Подкожная жировая клетчатка развита удовлетворительно. Периферических отеков не обнаружено. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Голова овальной формы, положение головы прямое, симптом Мюссе отрицательный. Шея прямая. Щитовидная железа не пальпируется, пальпация безболезненна.
Конфигурация суставов не изменена, суставы симметричные. Изменения окраски кожи над суставами не определяется. Мышцы развиты хорошо, уплотнений при пальпации мышц не выявлено. Деформации суставов и искривления костей не выявлено. Кожная температура над суставами не изменена. Амплитуда движений (активных и пассивных) в суставах не снижена, находится в пределах физиологической нормы, движения безболезненные, суставные шумы не определяются. Выпота в полости суставов, утолщения синовиальной оболочки, наличие «суставных мышей» не определяются. Пальпация безболезненна. Поколачивание костей безболезненное.
Органы дыхания. Частота дыхательных движений - 16/мин; дыхание ритмичное, тип дыхания смешанный. Дыхание через нос не затруднено, выделений из носа, экскориаций, корок в носовых ходах нет. Нос прямой, крылья не участвуют в акте дыхания. Зев нормальной окраски, гиперемии нет, миндалины из-за дужек не выступают, лакуны миндалин чистые. Стеноза гортани нет.
Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, равномерно участвует в акте дыхания, ригидности не обнаружено. Голосовое дрожание проводится одинаково в симметричных участках грудной клетки.
При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки перкуторный звук одинаковый по тембру, ясный легочный.
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание во всех точках аускультации, хрипов нет. Крепитации и шума трения плевры не выявлено. Бронхофония в симметричных областях проводится равномерно.
Органы кровообращения. Дефигураций вобласти сердца не определяется. В области сердца и внесердечной области патологических пульсаций не обнаружено. Визуально верхушечный толчок не определяется.
При пальпации верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, имеет площадь 2 см 2 , высокий, сильный. В области верхушки и на основании сердца систолического и диастолического дрожания нет. Аорта в яремной ямке не пальпируется. Пульс синхронный на обеих руках, частота 73 в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Дефицит пульса не выявляется. Пульсация капилляров ногтевых фаланг - отсутствует.
При аускультации в пяти основных точках выслушиваются ритмичные, ясные I и II тоны сердца. Дополнительные тоны, щелчок открытия митрального клапана, ритм галопа, а так же патологические внутри- и внесердечные шумы не выслушиваются.
Артериальное давление, как на правой, так и на левой руках одинаковое - 120/70 мм. рт. ст.
Органы пищеварения. Углы рта симметричные, губы бледно-розового цвета. Запах изо рта отсутствует, афт, пигментации, кровоизлияний, телеангиоэктаз на слизистой рта нет, слизистая твердого неба и полости рта розового цвета. Десны розовые влажные, без патологических изменений. Больной свободно высовывает язык; язык розовый, влажный, сосочковый слой выражен, трещин, язв не обнаружено, поверхность языка равномерно покрыта беловатым налетом. Тремора нет. Слизистая ротоглотки чистая. Зубы и десна в удовлетворительном состоянии.
Живот: округлой формы, цвет кожи не изменен, участвует в акте дыхания; при осмотре видимой перистальтики и антиперистальтики не выявляется, венозные коллатерали на передней брюшной стенке не развиты. При пальпации передней брюшной стенки напряжения мышц брюшной стенки нет, определяется урчание в правой и левой подвздошных областях и в мезагастрии. Опухолевых образований, грыжевых выпячиваний, грыжевых ворот не обнаружено, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Падалки отрицательный.
При методической глубокой пальпации по Образцову-Стражеско обнаружено следующее:
· в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра около 3 см в диаметре, урчащего при надавливании, смещаемого на 3 см.;
· В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого умеренно плотного цилиндра диаметром 4 см, смещаемого в пределах 2 см., безболезненного, урчащего при надавливании;
· подвздошная кишка и аппендикс не пальпируются;
· восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правом фланке, в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра диаметром 3,5 см., урчит при надавливании, подвижна;
· нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левом фланке, имеет вид гладкого умеренно плотного цилиндра диаметром 3 см, смещаемого на 2 см, безболезненного и урчащего при пальпации;
· поперечная ободочная кишка представляет собой цилиндр диаметром 4 см, безболезненная, упругая, гладкая, при надавливании не урчит, расположена на 2 см выше пупка.
· пальпация желудка безболезненна, большая его кривизна пальпируется приблизительно на 4 см. выше пупка по обе стороны от средней линии на протяжении 10 см, в виде мягкого, гладкого перистальтирующего валика.
· Поджелудочная железа, селезенка, почки не пальпируются.
· При пальпации нижний край печени гладкий, закругленный, не выступает из под реберной дуги. Поверхность ровная, пальпация безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется, френикус-симптом отрицательный.
Перкуторный звук над животом тимпанический. Симптом Менделя отрицательный. Свободной жидкости в брюшной полости нет. При перкуссии печени выявлены следующие размеры (по Курлову):
по срединно-ключичной линии: 10 см,
по передней срединной линии 8 см,
по левой реберной дуге 7 см.
Симптомы Ортнера, Василенко, Захарьина отрицательные.
При аускультации органов пищеварения выслушивается усиленный шум перистальтики кишечника, шума трения брюшины не выслушивается. Сосудистые шумы не выявляются.
Органы мочевыделения. В поясничной и надлобковой областях патологических изменений нет. Почки у больной не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Болезненности в поясничной области нет, мочевой пузырь над лобком не выпячивается; при пальпации надлобковой области болезненных ощущений у больной не возникает. Мочеиспускание произвольное.
Нервная система. Судорог, скованности, ригидности затылочных мышц нет. Рефлексы сохранены. Патологических рефлексов нет. Дермографизм белый, средней интенсивности, длительность реакции - 1,5 минуты. Ширина глазных щелей без патологии, открытие глазных щелей равномерное, птоза, косоглазия нет. Зрачки круглые, реакция на свет сохранена, содружественная. Симптом Греффе отрицательный. Острота слуха не изменена, выделения из ушей нет. Надавливание на сосцевидный отросток безболезненное.
Психическая сфера: Сознание ясное, состояние активное. Бреда, навязчивых галлюцинаций, идей нет.
7. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ Д ИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

У больного выделены следующие синдромы:
· Синдром интоксикации: на основании данных анамнеза заболевания о повышение температуры тела до 38,8 0 С, слабость, головокружения, недомогание. Данных объективного исследования: температура тела 38 0 С,
· Гастритический синдром: на основании данных анамнеза заболевания об отсутствии аппетита, болях в эпигастральной области, средней интенсивности, без иррадиации; тошноту. Данных объективного исследования: язык розовый, влажный, сосочковый слой выражен, поверхность языка равномерно покрыта беловатым налетом. При пальпации передней брюшной стенки болезненность не отмечалась.
· Энтеритический синдром: на основании данных анамнеза заболевания о учащении стула до 7-9 раз в сутки, кал обильный, водянистый, светло-коричневого цвета, с примесью слизи (на основании наличия примеси слизи в кале можно также предположить наличие колитического синдрома).
· . Данных объективного исследования: при пальпации передней брюшной стенки отмечается урчание в правой и левой подвздошных областях и в мезагастрии. При аускультации органов пищеварения выслушивается усиленный шум перистальтики кишечника.
На основании выделенных синдромов можно предположить у больной острый инфекционный гастроэнтер околит .
8. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, формула,СОЭ)
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, электролиты, рН)
4. Копрологическое исследование
5. Исследование кала на яйца глистов
6. Бактериологическое исследование кала на сальмонеллез, шигеллез, определение чувствительности выделенных штаммов.
7. Серологическое исследование крови методом непрямой гемагглютинации с повтором на 6-7 день.
8. ЭКГ.
9. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

17.10.06Общий анализ крови:
Гемоглобин 166 г/л
Лейкоциты 5,3*10 9 /л,
СОЭ - 10мм/ч,
Формула:
Эозинофилы - 2%, базофилы - нет, метамиелоциты - нет, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 64%, лимфоциты - 28%, моноциты - 4%.
17.10.06Общий анализ мочи:
количество - 100,0; реакция - кислая
цвет: соломенно-желтый; прозрачность полная;
уд. вес - 1015;
белок и сахар - отрицательно;
Микроскопия осадка:
Почечный эпителий 4-5 в поле зрения, лейкоциты 1-3 в поле зрения, эритроциты - 1-2.
Цилиндры гиалиновые 0-1 в поле зрения,
Зернистых, восковидных нет.
18.10.06 Копрограмма:
Цвет - коричневый
Консистенция - оформленный
Лейкоциты - 1-3 в поле зрения
Микроскопия: детрит +,
Непереваренная клетчатка +
Переваренная клетчатка +
Мышечные волокна измененные +
Неизмененные +
Простейшие не обнаружены
Яйца глистов не обнаружены
17.10.06 Бактериологическое исследование кала на дисбактериоз, сальмонеллез, шигеллез, условно-патогенную флору: роста сальмонелл и шигелл не выявлено.
10. ДНЕВНИК

Тема 3.4. Профилактика инфекционных заболеваний

Эпидемиология – наука, изучающая закономерности возникновения и распространения заразных болезней, их профилактику и ликвидацию в человеческом обществе.

Эпидемиологический процес с - совокупность следующих друг за другом случаев инфекционной болезни, непрерывность и закономерность которых поддерживается наличием источника инфекции, факторов передачи и восприимчивостью населения.

Элементы эпидемического процесса.

Эпидемический процесс обусловливает непрерывность взаи­модействия 3 его элементов:

1) источник инфекции;

2) ме­ханизмы, пути и факторы передачи;

3) восприимчивости коллектива.

Без этих звеньев не могут возникать новые случаи заражения инфекционными болезнями.Отсутствие любого из факторов распространения ведет к разрыву цепи эпидемического процесса и прекращению дальнейшего распространения соответствующих заболеваний.

1. Источником инфекции является тот объект, который служит местом естественного пребывания и размножения возбудителей в котором идет процесс естественного накопления заразного начала и из которого возбудитель может тем или иным путем заражать здоровых людей.

По характеру источников инфекции все инфекционные заболевания делятся на три группы:

• антропонозы (единственный источник инфекции - человек);
• антропозоонозы (источник - животное и человек);

зоонозы (основной источник - животное, и болеют только животные).

2. Механизм передачи возбудителя инфекции - это способ перехода возбудителя из зараженного организма в незараженный. Элементы внешней среды, обеспечивающие переход возбудителя из одного организма в другой, называются факторами передачи (см. таблицу).

3. Третьим звеном эпидемиологического процесса является восприимчивый коллектив людей . При этом эпидемиологов интересует не столько восприимчивость каждого индивида, сколько степень восприимчивости населения в целом к данной инфекционной болезни. Степень восприимчивости складывается из очень многих моментов: состояние иммунитета, социальные условия, культурные навыки, полноценное питание, возраст.

Инкубационный период - промежуток времени от момента инфицирования организма до клинического проявления болезни.

За этот период происходят адаптация возбудителя к биохимическим и другим особенностям макроорганизма, его накопление за счет размножения, аллергизация макроорганизма, изменение рефлекторной возбудимости нервной системы и регуляторных функций, иммунологические сдвиги и т. п.
Длительность инкубационного периода при каждой инфекционной болезни различна и может варьировать в зависимости от состояния физиологической реактивности (резистентности) макроорганизма, инфицирующей дозы возбудителя, места его проникновения и т. п.

ПОРЯДОК СБОРА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО АНАМНЕЗА

Цель - научиться использовать данные эпидемиологического анамнеза для установления диагноза инфекционного заболевания и проведения противоэпидемических мероприятий в эпидемическом очаге.

Оснащение :

Карта стационарного больного;

Карта эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания (ф. 357/о) (смотри дополнение 2).

Методика:

· выяснение у больного возможных причин заболевания;

· опрос больного о возможном контакте с источником инфекции;

· выяснение условий жизни больного (проживание в эпидемически неблагоприятной местности или эпидемическом очаге инфекции, наличие случаев инфекционных заболеваний в доме, квартире, на работе), выезд в энзоотическую местность;

· выяснение возможной связи заболевания с профессией;

· оценка иммунологического статуса: наличие перенесенных ранее инфекционных заболеваний (какие и когда), полученные профилактические прививки (какие, когда, реакции на прививку), выяснения их возможной связи с заболеванием.

Факторы передачи инфекции отличаются большим разнообразием. Среди них значительное место занимают так называемые неживые факторы и живые переносчики, которые в результате своего перемещения способствуют более быстрому распространению возбудителей инфекционных заболеваний.

а) Воздушный путь передачи ; Воздушным путем передаются туберкулез, грипп, дифтерия, коклюш и другие инфекционные болезни.

б) Водный путь передачи . передаются аденовирусы, лептоспиры, возбудитель амебной дизентерии, эпидермофитии и др.

в) Почвенный путь передачи . Наиболее часто через почву передаются геогельминты: аскариды, власоглавы, анкилостомы.

г) Пищевые продукты как фактор передачи. Из пищевых продуктов наиболее существенное значение имеют мясо, молоко, молочные и мясные продукты. Через молоко от животных могут передаваться возбудители бруцеллеза, туберкулеза, ящура, гнойничковых заболеваний.

Цель

Собрать информацию о пациенте.

Показания

Необходимость сбора информации о пациенте.

Противопоказания

Оснащение

Учебная сестринская история болезни, медицинская документация.

Возможные проблемы пациента

1) Бессознательное состояние пациента.

2) Негативное отношение к беседе.

3) Недоверие к медсестре.

4) Агрессивно‑возбужденное состояние пациента.

5) Снижение или отсутствие слуха.

6) Нарушение речи.

6. Последовательность действий медицинской сестры (м/с) для обеспечения безопасности

1) Информируйте пациента о цели и ходе сбора информации.

2) Приготовьте учебную сестринскую историю болезни.

3) Обратитесь к пациенту по имени и отчеству.

5) Формулируйте вопросы правильно, чтобы они были понятны пациенту.

6) Задавайте вопросы последовательно, в соответствии со схемой учебной сестринской истории болезни, соблюдая деонтологические правила.

7) Записывайте ответы пациента четко в учебную сестринскую историю болезни.

Оценка результатов

Информация о пациенте собрана и записана в учебную сестринскую историю болезни.

III. Обработка полученной информации о пациенте.

1. Собрав необходимую субъективную и объективную информацию о состоянии здоровья пациента, сестра должна получить четкое представление о пациенте до начала планирования ухода.

2. Попытаться определить, что нормально для человека, как он видит свое нормальное состояние здоровья и какую помощь может себе оказать сам.

3. Определить нарушенные потребности человека и потребности в уходе.

4. Установить эффективное общение с пациентом и привлечь его к сотрудничеству.

5. Обсудить с пациентом потребности в уходе и ожидаемые результаты.

6. Обеспечить условия, при котором сестринский уход учитывает потребности пациента, проявляются забота и внимание к пациенту.

7. Заполнить документацию с целью ее использования в качестве основы для сравнения в дальнейшем.

8. Не допускать возникновения новых проблем у пациента.

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Паспортная часть

· возраст;

· профессия

· семейное положение;

· национальность.

Причина обращения

· мнение больного о своем здоровье;

· ожидаемый результат.

3. Источники информации: пациент, семья, медицинская документация, медицинский персонал, др. источники.

4. Возможность пациента общаться: да, нет

· речь: нормальная, нарушенная, отсутствует

· зрение: нормальное, сниженное, отсутствует

· слух: нормальный, сниженный, отсутствует

5. Жалобы пациента:

· при поступлении;

· на настоящий момент (основные и дополнительные).

Все жалобы должны быть детализированы:

· точная локализация;

· характер болей;

· под влиянием чего возникают;

· сколько времени длятся;

· как снимаются;

· иррадиация.

6. Анамнез болезни Anamnesis morbi

Anamnesis morbi – первоначальные проявления болезни, отличающиеся от тех, которые пациент предъявляет, обратившись за медицинской помощью, поэтому:

· уточняют начало заболевания (острое или постепенное);

· затем выясняют, какое было течение заболевания, как изменились болезненные ощущения с момента их возникновения;

· уточняют, были ли проведены исследования до встречи с медсестрой и каковы их результаты; следует расспросить: проводилось ли ранее лечение, с уточнением лекарственных препаратов, которые могут изменить клиническую картину болезни; все это позволит судить об эффективности терапии;

· уточняют время наступления ухудшения.

7. Анамнез жизни Anamnesis vitae

Anamnesis vitae – позволяет выяснить, как наследственные факторы, так и состояние внешней среды, что может иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента.

Anamnesis vitae собирается по схеме:

· биография пациента (условия, в которых рос и развивался - бытовые условия);

· перенесенные заболевания, операции;

· условия труда, проф. вредности, окружающая среда;

· семейная и половая жизнь (с какого возраста, предохранение);

· гинекологический анамнез (у женщин):

1) во сколько начались менструации;

2) периодичность;

3) болезненные, безболезненные;

4) обильность;

5) длительность;

6) дата последних менструаций;

7) количество беременностей;

8) аборты;

10) менопауза.

· отношение к алкоголю, наркотикам (не употребляет, умеренно и т.д.);

· курит ли больной (со скольких лет, сколько в день);

· образ жизни, духовный статус (культура, моральные ценности);

· социальный статус (роль в семье, на работе, финансовое положение);

· наследственность.

Эпидемиологический анамнез

· гепатит, туберкулез, малярия, венерологические заболевания;

· переливания крови и инфузии за последние полгода;

· выезд за границу в последние 2 года.